Доброкачественная гестационная трофобластическая болезнь


Гестационная трофобластическая болезнь (ГТБ) - разнообразная группа взаимосвязанных заболеваний, сопровождающихся аномальной пролиферацией трофобластной (плацентарной) ткани, в результате оплодотворения яйцеклетки сперматозоидом с аномальным содержанием ДНК. Гистологические данные могут включать как везикулярные хориальные ворсинки, так и пролиферирующий трофобласт.

Гестационная трофобластическая болезнь представляет собой спектр неопластических процессов, которые классифицируются по четырём основным группам (см. табл. 1): пузырный занос (молярная беременность, 80% случаев), инвазивный пузырный занос (10-15 %), хориокарцинома (2-5 %) и очень редкая трофобластная опухоль плацентарной плоскости (placental site trophoblastic tumor, PSTT). Эти опухоли способны продуцировать хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), который используется и как опухолевый маркёр, и как скрининговый тест для контроля за эффективностью лечения. Гестационная трофобластическая болезнь является исключительно чувствительной к химиотерапии!

Доброкачественная гестационная трофобластическая болезнь

Доброкачественная гестационная трофобластическая болезнь представлена пузырным заносом (hydatidiform mole), который составляет 80% случаев ГТБ. В 90% случаев пузырный занос классифицируется как классический, или полный пузырный занос, и является следствием молярной дегенерации при отсутствии плода (см. рис. 1, а). В 10% случаев молярной беременности имеет место частичный или неполный пузырный занос, который представлен молярной дегенерацией в сочетании с присутствием аномального плода (табл. 2). Пузырный занос в 90 % случаев является доброкачественным заболеванием. Остальные случаи представлены инвазивным пузырным заносом, хориокарциномой или трофобластной опухолью плацентарной плоскости.

Таблица 1. Классификация гестационной трофобластической болезни

Доброкачественная ГТБ

Злокачественная ГТБ*

Пузырный занос (80%):

  • Полный пузырный занос (классический)
  • Неполный пузырный занос (частичный)

Инвазивный пузырный занос (10-15%)
Хориокарцинома (2-5%)
Трофобластическая опухоль плацентарной
плоскости

Примечание. * - Злокачественная ГТБ делится на неметастазирующую и метастазирующую.

Полный пузырный занос

Патогенез. Хотя причина этого заболевания остаётся неизвестной, считают, что большинство случаев полного пузырного заноса возникают вследствие фертилизация безъядерной яйцеклетки («пустого яйца»), в которой ядро потеряно или не функционирует, одним нормальным сперматозоидом (рис. 1, б). Следовательно, все хромосомы продукта оплодотворения в этом случае имеют отцовское происхождение. В 90% случаев полный пузырный занос имеет кариотип 46, ХХ, в 10% случаев - 46, XY. В редких случаях полный пузырный занос образуется при фертилизация пустой яйцеклетки двумя нормальными сперматозоидами. Следовательно, и в этом случае все хромосомы продукта оплодотворения имеют отцовское происхождение.

Таблица 2. Сравнительная характеристика полного и неполного пузырного заноса

Черты

Полный/классический

Неполный/частичный

Генетика

Наиболее частый кариотип

46, XX

69, XXY

Хромосомное происхождениее

Все отцовского происхождения

Дополнительный отцовский набор хромосом

Патология

Сопутствующий плод

Отсутствует

Присутствует

Хориальные ворсинки

Гидропические, раздутые

Фокальные, видимый отёк

Гиперплазия трофобласта

Диффузная, выраженная

Фокальные, минимальная

Клиническая презентация

Симптомы/признаки

Аномальные вагинальные кровотечения

Missed abortion

Размер матки

На 50% меньше гестационного возраста

На 30% больше гестационного возраста

Соответствует гестационному возрасту

Персистирующая (злокачественная) ГТБ

Неметастазирующая

15-25 %

3-4 %

Метастазирующая

4%

0

Плацентарная аномалия при полном пузырном заносе характеризуется пролиферацией трофобласта и гидропической дегенерацией или отсутствием частей плода. Хотя большинство случаев заболевания являются доброкачественными, полный пузырный занос имеет больший малигнизирующий потенциал, чем неполный (см. табл. 2).

Эпидемиология. Частота пузырного заноса колеблется от 1:200 до 1:1000 беременностей в различных странах мира, увеличиваясь у азиаток.

Факторы риска. Гестационная трофобластическая болезнь возникает в репродуктивном возрасте (20-40 лет). Рост частоты заболевания имеет место в тех географических зонах, где диета бедна бета-каротином и фолиевой кислотой. Чаще ГТБ развивается у женщин, имевших в анамнезе самопроизвольные выкидыши или пузырный занос.

Клиническая манифестация

Доброкачественная гестационная трофобластическая болезньАнамнез. Наиболее частыми симптомами пузырного заноса являются нерегулярные или значительные влагалищные кровотечения на раннем сроке беременности (в 97% случаев). Кровотечение обычно является безболезненным, но может быть ассоциировано с маточными сокращениями. Другие состояния, ассоциируемые с этим заболеванием, представлены в табл. 3. Но благодаря современной ранней диагностике пузырного заноса эти осложнения сейчас наблюдаются достаточно редко.

Симптомы пузырного заноса требуют дифференциации с другими состояниями, ассоциированными с повышением уровня ХГЧ: тяжёлая тошнота и рвота - с неукротимой рвотой беременных; раздражительность, головокружение, фотофобия - с преэклампсией, нервозность, анорексия, тремор - с гипертиреоидизмом. Преэклампсия до 24 недель беременности имеет сильную корреляционную связь с пузырным заносом.

Объективное обследование. В случае полного пузырного заноса при гинекологическом исследовании может наблюдаться экспульсия кистевидных молярных частиц во влагалище или кровотечение из цервикального канала. Иногда могут быть обнаружены двусторонние текалютеиновые кисты, возникающие вследствие стимуляции яичников высоким уровнем ХГЧ. Выявляют несоответствие матки гестационному возрасту, отсутствие сердцебиения и движений плода. При клиническом исследовании могут быть обнаружены признаки гипертиреоидизма или преэклампсии: тахикардия, тахипноэ и гипертензия.

Диагностика. При пузырном заносе уровень ХГЧ значительно выше (> 100 000 мМЕ / мл), чем при нормальной беременности. Диагноз подтверждается при ультразвуковом исследовании, при котором обнаруживают «синдром снежной метели» вследствие отёка хорионических ворсин. В случае полного заноса элементы плода при ультразвуковом исследовании не визуализируются.

Доброкачественная гестационная трофобластическая болезньДифференциальную диагностику выполняют тогда, когда имеет место повышение уровня ХГЧ и/или увеличена плацента (многоплодная беременность, неиммунная водянка плода, внутриматочная инфекция, миома матки, угрожающий аборт, эктопическая и маточная беременность).

Лечение пузырного заноса, независимо от срока беременности, заключается в срочном удалении содержимого матки. Если пациентка желает сохранить фертильность, выполняют вакуум-аспирацию содержимого матки с последующим выскабливанием её полости острой кюреткой (хирургическая ложка). После удаления всей массы пузырного заноса производят внутривенное введением окситоцина для стимуляции маточных сокращений и минимизации кровопотери. Если пациентка не желает сохранять фертильность, альтернативным вариантом лечения может стать гистерэктомия. Риск рецидивного заболевания составляет 3-5 %, даже в случае гистерэктомии.

Мониторинг больных. Прогноз пузырного заноса является благоприятным (95-100 % случаев эффективного лечения). Персистенция заболевания наблюдается у 15-25 % пациенток с полным и в 4% - с частичным заносом. Так-что, необходимо тщательное наблюдение за больными в последующем.

После эвакуации пузырного заноса контрольные исследования уровня β-ХГЧ проводят еженедельно до получения трёх нормальных результатов. После этого проводят ежемесячный мониторинг уровня β-ХГЧ в течение по меньшей мере 1 года. На рисунке продемонстрировано нормальную регрессию титра β-ХГЧ после эвакуации пузырного заноса. В течение периода мониторинга пациентка должна воздерживаться от беременности!

Пациентки после успешного лечения пузырного заноса не имеют роста риска самопроизвольных абортов и врождённых аномалий развития плода. Риск развития ГТБ при последующей беременности составляет 1-5 %.

Неполный пузырный занос

Патогенез. Неполный пузырный занос образуется вследствие фертилизация нормальной яйцеклетки двумя сперматозоидами одномоментно (см. рис.). Это приводит к развитию триплоидного кариотипа из 69 хромосом, из которых два хромосомных набора имеют отцовское происхождение. Кариотип неполного пузырного заноса в 80% случаев 69, XXY, в 20% - 69, ХХХ и 2/3 ДНК имеют отцовское происхождение. Плацентарные аномалии при неполном пузырном заносе сопровождаются фокальными гидропическими ворсинками и гиперплазией синцитиотрофобласта.

Доброкачественная гестационная трофобластическая болезньНеполный пузырный занос часто сопровождается наличием сопутствующего плода с триплоидным генотипом и многочисленными аномалиями. Большинство плодов, ассоциированные с пузырным заносом, могут прожить лишь несколько недель в матке перед возникновением самопроизвольного аборта в конце первого - начале второго триместра гестации. Неполный пузырный занос обычно более доброкачественный и имеет меньший малигнизирующий потенциал, чем полный.

Клиника и диагностика. Неполный пузырный занос манифестирует задержкой менструации и симптомами беременности. У 90 % пациенток с неполным пузырным заносом происходит выкидыш. Симптомы и признаки неполного пузырного заноса подобны полному, но выражены обычно в меньшей степени. Размеры матки могут сначала соответствовать сроку беременности, сердечная деятельность плода может присутствовать. Поэтому неполный пузырный занос может быть диагностирован позднее. Диагноз определяется при гистологическом исследовании продукта оплодотворения.

Лечениечастичного пузырного заноса заключается в срочной эвакуации содержимого матки. Менее чем у 4% пациенток неполный пузырный занос может прогрессировать в малигнизирующие заболевания.

Мониторинг больных заключается в серийном исследовании уровня β-ХГЧ по таким же принципам, как и в случае полного пузырного заноса. Для точного контроля уровня β-ХГЧ важным является предотвращение беременности.

Категории: Болезнь трофобласта