Опухоли яичников и маточных труб


Существуют многочисленные типы доброкачественных и злокачественных опухолей яичников, каждая из которых имеет свои собственные особенности (см. табл. 1, 2). Однако, следует заметить, что около 80% всех опухолей яичников являются доброкачественными.

И хотя рак маточной трубы является исключительно редким заболеванием, рак яичников является третьим по частоте (после рака эндометрия и шейки матки) и наиболее летальным из всех видов гинекологического рака. Рак яичников составляет всего 25% случаев всех гинекологических малигнизаций (28 000 новых случаев ежегодно), но он является ответственным более чем за 50% смертельных случаев от рака гениталий (15 000 летальных исходов в год) (см. табл. 3). Высокая смертность связана с отсутствием эффективного раннего метода скрининга и высокой способностью рака яичников к прямому распространению в перитонеальную полость. С учётом того факта, что пятилетняя выживаемость больных с раком яичников не превышает 25-30%, чрезвычайно важна ранняя диагностика и своевременное лечебное вмешательство.

Эпидемиология. Примерно 1 из 60 женщин имеет риск развития рака яичников. Средний возраст больных раком яичников при диагностике составляет 61 год.

Патогенез. Опухоли яичников могут быть образованы любым из трёх различных клеточных компонентов яичника (см. рис.): 1) поверхностного целомического эпителия; 2) стромы яичников; 3) зародышевых (герминогенных) клеток.

Таблица 1. Доброкачественные и злокачественные опухоли яичников

Типы опухолей

Гистологические варианты

Эпителиальные опухоли

Серозные опухоли
      Серозная цистаденома
      Пограничная серозная опухоль
      Серозная цистаденокарцинома
      Аденофиброма и цистаденофиброма
Муцинозные опухоли
      Муцинозная цистаденома
      Пограничная муцинозная опухоль
      Муцинозная цистаденокарцинома
Эндометриоидный рак
Светлоклеточного аденокарцинома
Опухоль Бреннера
Недифференцированный рак

Опухоли из зародышевых клеток

Тератома
   Доброкачественная (зрелая, взрослая)
            Кистозная тератома (дермоидная киста)
            Солидная тератома
      Злокачественная тератома (незрелая)
      Монодермальная или специализированная (карциноид, строма яичника)
Дисгерминома
Опухоль эндодермального синуса
Хориокарцинома
Другие (эмбриональная карцинома, полиэмбриома, смешанные опухоли из зародышевых клеток)  

Опухоли стромы полового тяжа

Гранулёзо-текаклеточные опухоли
      Гранулёзоклеточные опухоли
      Текома
      Фиброма
Сертоли-Лейдига-клеточная опухоль (андробластома)
Гонадобластома

Опухоли не подлежащие классификации

Липидоклеточные опухоли, саркомы и др.

Метастатические опухоли

Из желудочно-кишечного тракта, гениталий, молочной железы

Более 65% случаев всех опухолей яичников и 90% случаев рака происходят из поверхностного целомического эпителия капсулы яичника (эпителиальные опухоли). Около 5-10% рака яичников являются метастатическим поражением опухолей желудочно-кишечного тракта, молочной железы, эндометрия (опухоли Крукенберга). 

Опухоли яичников и маточных трубОнкогенез. Хотя причинный фактор рака яичников не выяснен, считают, что развитие этого заболевания имеет сильную корреляционную связь с хронической непрерывной овуляцией. Овуляция приводит к дизрупции овариального эпителия и активации клеточных репаративных механизмов. Если овуляция имеет место в течение длительного периода времени без перерыва (прекращение овуляции имеет место, например, при беременности, применении оральных контрацептивов), этот механизм предоставляет возможность для осуществления соматических генных делеций и мутаций. Около 10% женщин, больных раком яичников, имеют отягощённый анамнез по «семейному ракового синдрома» (семейный синдром «молочная железа - яичники», или синдром Lynch II). В большинстве таких случаев обнаруживают мутации в генах BRCA1 и BRCA2.

Факторы риска. Высокий риск развития рака яичников имеют женщины с наличием этого заболевания в семейном анамнезе; с наличием рака толстой кишки в семейном анамнезе; пациентки с возможностью непрерывной овуляции (отсутствие или малое количество родов, поздние роды, раннее менархе, поздняя менопауза). Считают, что высокое содержание жира в диете, заболевания паротитом, влияние талька и асбеста на брюшину, отсутствие толерантности к лактозе могут быть факторами риска рака яичников.

Таблица 2. Частота встречаемости основных типов опухолей яичников
Тип опухолиЧастота злокачественных опухолей, %Частота двусторонних опухолей, %
Серозные
      Доброкачественные
      Пограничные
      Злокачественные (малигнизирующие)
Муцинозные
      Доброкачественные
      Пограничные
      Злокачественные
Эндометриоидный рак
Недифференцированный рак
Светлоклеточный рак
Гранулёзоклеточный рак

Тератома
      Доброкачественная
      Злокачественная
Метастатические
Другие
60
60
15
25
10
80
10
10
5
5
6
5
 
96
4
6
3
 
25
30
65
 
5
10
20
40
-
 
5
 
15
Редко
< 50
-

У пациенток, больных раком молочной железы, отмечается рост частоты рака яичников вдвое. Высказывается мнение, что пациентки, которым выполнялась индукция овуляции, имеют больший риск развития рака яичников, хотя эти данные не являются подтверждёнными.

Применение оральных контрацептивов имеет протективный эффект в отношении развития рака яичников, учитывая, что механизм их действия связан с супрессией овуляции. Грудное вскармливание, большое количество родов, хроническая ановуляция также имеют протективный эффект развития рака яичников, потому что действуют как супрессоры овуляции.

Пути распространения. Основным путём распространения рака яичников является прямая эксфолиация злокачественных клеток из яичника, что приводит к их циркуляции вместе с перитонеальной жидкостью и частого поражения регионарных лимфоузлов.

Гематогенное распространение рака яичников является ответственным за развитие отдалённых метастазов в лёгких и мозга.

При поздних стадиях болезни интраабдоминальная опухоль способствует аккумуляции асцитической жидкости и распространяется на кишки. Это может привести к обструкции кишечника («карциноматозные кишки»). Во многих случаях такая прогрессия приводит к нарушению питания, медленному «голоданию», кахексии и смерти.

Клиническая манифестация

Анамнез. Рак яичников в большинстве случаев имеет бессимптомное течение. Симптомы болезни в большинстве случаев появляются тогда, когда опухоль уже выходит за пределы таза, то есть в III стадии. Некоторые пациентки могут жаловаться на боль в животе, увеличение живота, быстрое насыщение при питании. При прогрессировании опухоли могут появляться гастроинтестинальные (тошнота, рвота, метеоризм) и дизурические симптомы (частое болезненное мочеиспускание), чувство давления в тазу. Асцит может развиваться в поздних стадиях заболевания. Увеличение интраабдоминального давления может способствовать образованию вентральной грыжи.

Таблица 3. Частота встречаемости и смертности при основных видах гинекологического рака
Вид ракаЧастота встречаемости, %Смертность, %
Рак шейки матки
Рак эндометрия
Рак яичников
Другие
19,1
41,4
32,5
6,9
18,2
22,3
55,0
4,5

Диагностика. Рутинное тазовое (бимануальное) исследование не является точным методом диагностики рака яичников, особенно на ранних стадиях (см. табл. 4). Дифференциальная диагностика объёмных образований придатков матки включает широкий круг как гинекологических, так и хирургических заболеваний (см. табл. 5). Только при прогрессивном росте опухоли при гинекологическом исследовании выявляются солидные, фиксированные опухолевые массы, которые могут распространяться на верхние отделы живота и сопровождаться асцитом.

Таблица 4. Клиническая дифференциальная диагностика опухолей яичников
ПризнакиДоброкачественныеЗлокачественные
Подвижность
Консистенция
Односторонние или двухсторонние
Дугласово пространство
Подвижные
Кистозные
Односторонние
Гладенькие
Фиксированные
Солидные или твёрдые
Двухсторонние
Узловатые

Ультразвуковое исследование органов таза является важнейшим методом диагностики при подозрении на патологические образования придатков матки, позволяет заподозрить некоторые злокачественные признаки (см. табл. 6).

С целью определения распространения заболевания используют также компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) таза и брюшной полости. Учитывая, что рак яичников распространяется путём прямой эксфолиации, парацентез и пункцию кист яичников не выполняют. При установлении предварительного диагноза дальнейшими шагами будет дифференциация между первичным и метастатическим раком яичников. Метастаз рака яичников в пупок получил название «узла сестры Мэри Джозеф» (sister Mary Josephs nodule).

Таблица 5. Дифференциальная диагностика объёмных образований придатков матки
Клинические варианты
Доброкачественные
Функциональные кисты яичников
      Фолликулярные кисты
      Кисты жёлтого тела
      Текалютеиновые кисты
Нефункциональные кисты яичников
      Эндометриомы
      Поликистозные яичники
      Воспалительные кисты
      Перекручивание яичника
Доброкачественные опухоли яичников
      Зрелая кистозная тератома (дермоид)
      Фиброма
      Цистаденома (серозная, муцинозная)
      Опухоль Бреннера
Трубные образования
      Внематочная беременность
      Паратубарная киста
      Гидросальпинкс, гематосальпинкс
      Тубоовариальный абсцесс
      Перекручивание трубы
Негинекологические
      Дивертикулит
      Аппендикулярный абсцесс
      Тазовая почка
      Лейомиоматоз
Злокачественные
Рак яичников
      Эпителиальные опухоли
      Опухоли из зародышевых клеток
      Опухоли стромы полового тяжа
Рак маточных труб
Негинекологический рак
Опухоли желудочно-кишечного тракта
Лимфома

Опухолевые маркёры. В зависимости от типа опухоли, мониторинг рака яичников осуществляется с помощью сывороточных опухолевых маркеров: CA-125, α-фетопротеина (АФП), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и хорионического гонадотропина человека (ХГЧ).

Хирургическое стадирование. Стадирование рака яичников является хирургическим, лечение заключается в тотальной абдоминальной гистерэктомии с билатеральной сальпингоофорэктомии (ТАНВSO), оментэктомии, анализе асцитической жидкости и перитонеальных смывов, цитологического исследования клеток из диафрагмы по Папаниколау и биопсии регионарных лимфоузлов. В связи с отсутствием раннего скринингового теста около 75% пациенток во время диагностики имеют III и больше стадии рака яичников. С целью парааортальной и тазовой лимфаденэктомии во многих современных клиниках нередко используют лапароскопический доступ.

Таблица 6. Ультразвуковые признаки объёмных образований яичников
ХарактеристикиДоброкачественныеЗлокачественные
Размер < 8 см > 8 см
Количество и консистенция Однокамерная простая киста Многокамерная сложная киста с солидным компонентом
Контуры Гладенькие, правильные, чётко очерченные Невыраженные контуры с узловатостью, наростами, сосочковыми выступами
Односторонние или двухсторонние Односторонние Двухсторонние
Подвижность Подвижные Фиксированные или прилегают к другим структурам
Скорость роста Медленное увеличение Быстрое увеличение
Другие признаки Кальцификация, зубы Асцит

Стадирование рака яичников (по FIGO)

 

Стадия I. Рост ограничен яичниками

  • Ia - поражение только одного яичника
  • Ib - поражение обоих яичников
  • Ic - Ia или Ib и опухоль на поверхности яичника, разрыв капсулы, злокачественный асцит, или злокачественные клетки в перитонеальных смывах

 

Стадия II. Заболевание распространяется из яичников в таз

  • IIa - распространение на матку или маточные трубы
  • IIb - распространение на другие тазовые ткани
  • IIc - IIa или IIb и опухоль на поверхности яичника, разрыв капсулы, злокачественный асцит, или злокачественные клетки в перитонеальных смывах

 

Стадия III . Заболевание распространяется в брюшную полость

  • IIIа - абдоминальная поверхность брюшины с микроскопическими метастазами
  • IIIb - метастазы опухоли < 2 см
  • IIIс - метастазы опухоли > 2 см или метастатические поражения тазовых , парааортальных или паховых лимфоузлов


Стадия IV. Отдалённые метастазы

  • Злокачественный вылил в плевру
  • Паренхимальные метастазы в лёгких
  • Паренхимальные метастазы в печени или селезёнке (неповерхностные импланты)
  • Метастазы в надключичные лимфоузлы и кожу

 

Категории: Опухоли яичников и маточных труб