Неопластические преинвазивные заболевания шейки матки


В начале 90-х годов рак шейки матки был ведущей причиной смертности женщин от злокачественных новообразований. Начиная с 1950-1960 гг, широкое распространение цитологического исследования эпителия шейки матки по Папаниколау в качестве скринингового теста привело к значительному уменьшению заболеваемости раком шейки матки в развитых странах мира. Большинство случаев заболевания сегодня обнаруживают на премалигнизирующих (преинвазивными) или не летальных стадиях. Доказано, что ежегодное цитологическое исследование эпителия шейки матки по Папаниколау позволяет снизить риск смерти от рака шейки матки на 90 %.

Но, несмотря на уменьшение заболеваемости и смертности, рак шейки матки продолжает занимать одно из первых мест среди причин смертности женщин от рака, особенно в развивающихся странах. Не исключение здесь и Украина. Ежегодно во всем мире выявляется более 500 000 новых случаев рака шейки матки, и каждая вторая пациентка с этим заболеванием умирает.

Патогенез. Рак шейки матки и премалигнизирующая дисплазия шейки матки коррелируют с сексуальной активностью женщин. Частота этих заболеваний возрастает при раннем начале половой жизни, при значительном количестве половых партнёров, а также при избегании барьерных методов контрацепции и наличии в анамнезе ЗППП (заболеваний, передающихся половым путём). Факторы риска дисплазии и рака шейки матки включают также курение и инфицирования вирусом иммунодефицита человека.

Неопластические преинвазивные заболевания шейки маткиСегодня единственным доказанным фактором риска рака шейки матки является инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ). ДНК вируса папилломы человека проявляется в поражённых клетках в 90 % случаев. Кроме того, половые партнёры женщин с раком шейки матки в большинстве случаев также имеют субклиническую ВПЧ - инфекцию. Хотя серотипы ВПЧ 6 и 11 считают причастными к развитию кондилом, серотипы 16, 18, 31 и 45 считаются высокоонкогенными, и их идентификация коррелирует с увеличением риска рака шейки матки. Онкопротеины ВПЧ Е6 и Е7 являются основными трансформирующими генами ВПЧ - индуцированного онкогенеза. Тестирование на ВПЧ при аномальных данных цитологического исследования является важным для оптимизации лечения больных с преинвазивными заболеваниями шейки матки. В случае сопутствующей ВПЧ-инфекции цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) имеет больший риск прогрессии в инвазивный рак шейки матки при отсутствии адекватного лечения.

Эпидемиология. Ежегодно в США, например, диагностируется 15000 случаев рака шейки матки и 4600 женщин с этим заболеванием умирают.

Скрининг и диагностика. Скрининг преинвазивных заболеваний и рака шейки матки заключается в исследовании клеток эпителия шейки матки в области наружного зева в зоне трансформации шейки матки с помощью плоского шпателя. Учитывая, что плоскоклеточно-цилиндрическое соединение может быть в эндоцервикальном канале, важно также взять материал с эндоцервикального канала с помощью щёточки. Взятый материал затем переносится на предметное стекло или в жидкостные среды и исследуется цитопатологом.

Современные рекомендации заключаются в ежегодном исследовании мазка шейки матки по Папаниколау у всех сексуально активных женщин или достигших 18 лет. Анализ по Папаниколау интерпретируется следующим образом:

  • нормальный клеточный материал;
  • инфекция;
  • воспалительные изменения;
  • дисплазия;
  • рак іn situ;
  • инвазивный рак.

Цитологическое исследование может дать предварительные данные относительно возможного рака шейки матки, но окончательный диагноз рака определяется только при биопсии.

Термин «дисплазия» означает аномальную дифференциацию - атипии клеток (т. е. неопластический процесс) внутри эпителия - над базальной мембраной. Рак іn situ (рак в начальной стадии, преинвазивный рак) свидетельствует о тяжёлой дисплазии с выраженной ядерной атипией клеток, которая занимает всю толщу эпителия (все слои плоского эпителия). Термин «рак» означает наличие инвазии атипичных клеток под базальной мембраной (инвазивная болезнь). При отсутствии лечения рак іn situ прогрессирует в инвазивный рак в 15-33 % случаев в течение 10 лет.

Другая классификация "Веthesda system" включает 4 варианта плоскоклеточных аномалий:

  1. Атипичные плоские клетки (АSС), атипичные плоские клетки с неопределённым значением (АSСUS), атипичные плоские клетки, не исключают плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени риска (АSС-Н).
  2. Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени риска (LSIL - lоw grade squamous intraepitelial lesion).
  3. Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения высокой степени риска (НSIL - high grade squamous intraepitelial lesion).
  4. Плоскоклеточный рак (SСС - squamous cell carcinoma).

Клеточные изменения при АSС могут возникать вследствие воспалительной реакции в ответ на инфекцию или травму, но могут свидетельствовать и о неинвазивном неопластическом заболевании. Около 10-15 % АSС и LSIL свидетельствуют о высоком риске рака, поэтому такие больные должны получить лечение и тщательный мониторинг. Около 80-85 % АSС и LSIL спонтанно регрессируют через 1-2 года. Считают, что АSС и LSIL конечно свидетельствуют о транзиторной инфекции, вызванной папилломавирусом, НSIL в большей степени ассоциирован с персистирующей инфекцией и прогрессией в инвазивный рак (см. рисунок).

Пациентки с АSСUS должны пройти скрининг на высокоонкогенные типы ВПЧ (16, 18). При наличии высокоонкогенных серотипов ВПЧ такие пациентки подлежат кольпоскопии с прицельной биопсией. При отсутствии ВПЧ-инфекции повторное исследование показано через 1 год. Повторный цитологический анализ и кольпоскопию при наличии АSCUS выполняют через 4-6 мес. При наличии LSIL, НSIL, АSС-Н показана кольпоскопия с прицельной биопсией.

Согласно другим классификациям, цитологические изменения, подозрительные по ВПЧ-инфекции, лёгкой дисплазии или цервикальной интраэпителиальной неоплазии I степени (CIN I), относимые к LSIL. Умеренную дисплазию (CIN II) и тяжёлую дисплазию (CIN III), или рак in situ, причисляют к НSIL (см. таблицу 1). Пациентки с любой дисплазией, АSС-Н, НSIL, LSIL или CIN, а также с двумя последовательными результатами АSСUS подлежат кольпоскопии с прицельной биопсией для подтверждения диагноза. В случае CIN II и CIN III и в биопсионном материале, такие пациентки подлежат лечению путём конизации шейки матки.

Таблица 1. Соотношение между различными классификационными системами неопластических интраэпителиальных заболеваний шейки матки

 

Дисплазия, рак іn situ

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия

Плоскоклеточное интраэпителиальное поражения

Легкая дисплазия (I степени)

CIN I

LSIL

Умеренная дисплазия (II тепени)

CIN II

НSIL

Тяжелая дисплазия (III степени)

CIN III

НSIL

Рак иn situ

CIN III

НSIL

Кольпоскопия. Кольпоскопия используется для идентификации изменений эпителия шейки матки, подозрительных по преинвазивным поражениям и рака шейки матки, с целью прицельной биопсии. Термин «удовлетворительная кольпоскопия» означает, что полностью визуализируется плоскоклеточно-цилиндрическое соединение и патологический эпителий. Термин «неудовлетворительная кольпоскопия» характеризует отсутствие полной визуализации патологического образования на шейке матки. Неудовлетворительная кольпоскопия чаще имеет место при воспалении или атрофии. Аномальный эпителий содержит большее количество клеток с крупными ядрами и отражает свет, поэтому имеет непрозрачный вид после аппликации уксусной кислоты. Атипичный эпителий эктоцервикса с проявлениями CIN может характеризоваться как ацетобелый эпителий, мозаика, пунктация (см. таблицу 2). Лейкоплакия и атипичные кровеносные сосуды более часто имеют место при эндоцервикальных поражениях. Фокусы инвазивного рака могут выглядеть как атипичные сосуды. Распространённый рак может быть представлен в виде большого поражения с язвами, увеличенной васкуляризацией, могут проявляться и другие клеточные типы. Подозрительными по аденокарциноме in situ могут быть ацетобелые эпителий, сосочки неправильной формы, слитные сосочки, глубокие отверстия крипт с избыточным продуцированием слизи.

Таблица 2. Международная кольпоскопическая терминология

Классификационный тип

Терминология

Нормальная кольпоскопическая картина

Оригинальный плоский эпителий

Цилиндрический эпителий

Нормальная зона трансформации

Аномальная кольпоскопическая картина (в зоне трансформации)

Ацетобелый эпителий плоский микропапилярный

Пунктация

Мозаика

Лейкоплакия

Йоднегативная зона

Атипичные сосуды

Кольпоскопическая картина, подозрение на рак

Неудовлетворительная кольпоскопия

Плоскоклеточно-цилиндрическое соединение не визуализируется

Тяжёлое воспаление или тяжёлая атрофия

Шейка не визуализируется

 

Смешанная картина

Неацетобелая микропапилярная поверхность

Экзофитные кондиломы

Воспаление

Атрофия

Язва

Лечение. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN, дисплазия, LSIL, НSIL) считается предшественником рака шейки матки, то есть предраковым заболеванием. Так, LSIL требует 7 лет для прогрессии в инвазивный рак, а НSIL - 4 года. В связи с большой тяжестью поражения и большим риском прогрессии в инвазивный рак, НSIL требует лечения путём хирургической эксцизии.

Неопластические преинвазивные заболевания шейки маткиПри определении диагноза АSС-Н или LSIL ведение пациенток обычно включает в себя контрольное кольпоскопическое исследование каждые 4-6 мес. При регрессии этих состояний, через 2 года после нормализации цитологической и гистологической картины, пациентка подвергается обычному ежегодному профилактическому скрининговому обследованию. Если LSIL сохраняется в течение 1-2 лет, выполняют хирургическую деструкцию или эксцизию поражённой ткани шейки матки.

В случае определения при биопсии шейки матки диагноза НSIL также выполняется деструкция или эксцизия выявленных поражений в пределах здоровых тканей. Хирургическая эксцизия (конизация шейки матки) включает следующие методики:

  1. конизацию шейки матки скальпелем с удалением её конусообразной части, с захватом стромы шейки матки и эндоцервикального канала (см. рисунок);
  2. электрохирургическую петельную эксцизию (LЕЕР - lоор еlесtrosurgical ехсіsіоn рrосеdurе);
  3. широкую петельную эксцизию зоны трансформации (Lletz — lаrge lоор ехсіsіоn of the transformation zone);
  4. СО2-лазерную конусообразную эксцизию шейки матки.

При маленьких поражениях, ограниченных экзоцервиксом, при условии исключения инвазивного заболевания, выполняется петельная эксцизия, криодеструкция или лазерная вапоризация видимых поражений без экстенсивного повреждения шейки матки.

Если поражение локализуется в эндоцервиксе, выполняется хирургическая эксцизия зоны трансформации и дистальной части эндоцервикального канала. Это достигается путём двух LЕЕР процедур (tор hat): 1) при первой конизации удаляют экзоцервикс; 2) при второй небольшой конизации удаляют дистальную часть эндоцервикального канала. Поражения, локализирующиеся в эндоцервикальном канале, может также быть удалено с помощью СО2-лазера или скальпеля.

Конизация шейки матки удаляет ткань шейки матки без экстенсивного повреждения стромы шейки матки, хотя в эндоцервикальной канале может образоваться рубец. Осложнения конизации шейки матки также могут включать цервикальный стеноз, истмико - цервикальную недостаточность, инфекцию или кровотечение.

Категории: Рак шейки матки