Рак шейки матки


Патофизиология. Плоскоклеточный рак составляет 90 % всех случаев рака шейки матки и делится на следующие основные клеточные типы:

1) крупноклеточный ороговевающий;

2) крупноклеточный неороговевающий;

3) мелкоклеточный.

Аденокарцинома составляет оставшиеся 10 % случаев рака шейки матки. Светлоклеточный рак шейки матки - разновидность аденокарциномы - ассоциируется с экспозицией диэтилстильбэстрола (ДЭС) in utero. Редкими вариантами неопластических процессов шейки матки является саркома и лимфома.

Пути распространения. Рак шейки матки имеет три пути распространения:

1) прямая инвазия в строму шейки матки, тело матки, влагалище и параметрии;

2) лимфогенное распространение и метастазы;

3) гематогенная диссеминация.

Рак шейки маткиКлиническая манифестация. Несмотря на то, что существует скрининговый метод диагностики рака шейки матки, пациентки нередко обращаются с распространёнными стадиями болезни. Классическими симптомами являются посткоитальные кровянистые выделения и другие аномальные вагинальные кровотечения, водянистые выделения из влагалища, тазовая боль или чувство давления, симптомы нарушения функции мочевого пузыря и прямой кишки («симптомы смерти»).

При исследовании шейки матки в зеркалах оказывается экзофитная опухоль (экзофитный рак), выпячивается во влагалище и легко кровоточит. При бимануальном исследовании пальпируется опухоль шейки матки, инвазивное поражение верхней части влагалища, часто имеет место инфильтрация параметральной клетчатки, распространение опухоли на дугласово пространство и стенку таза.

Диагностика. При аномальных данных цитологического исследования (Папаниколау) выполняют биопсию шейки матки под контролем кольпоскопии (см. рис.). При визуальном поражении шейки матки выполняют биопсию видимой опухоли, ультрасонографию или компьютерную томографию для оценки распространённости заболевания и наличии метастазов в лимфоузлы.

Клиническое стадирования. Рак шейки матки является одним из типов гинекологического рака, который имеет клиническое стадирования (см. табл. 1). Такая система классификации основана на том факте, что рак шейки матки является основной причиной смерти женщин от рака в развивающихся странах.

Клиническое стадирования рака шейки матки базируется на определении количества структур, в которые произошла инвазия и метастатических поражений (см. рис.).

Дополнительными методами диагностики, способствующими определению распространения болезни, является ультрасонография, рентгенография органов грудной клетки, экскреторная урография (внутривенная пиелография), цистоскопия, проктоскопия и колоноскопия, магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ).

Стадия I рака шейки матки ограничена шейкой. Стадия II распространяется за пределы шейки, но не на стенку таза и не на нижнюю 1/3 влагалища. Распространение за пределы таза, инвазия смежных структур (мочевого пузыря, прямой кишки) или отдалённые метастазы свидетельствуют о IV стадии заболевания.

Лечение райка шейки матки

Преинвазивным и микроинвазивный рак шейки матки. В случае преинвазивного рака (стадия 0, рак in situ) или микроинвазивного рака (стадия Iа - 1) стандартом лечения является простая гистерэктомия. Оофорэктомия при раке шейки матки не является обязательной. Конусообразная биопсия (конизация) шейки матки может быть выполнена только у пациенток, желающих сохранения фертильности (за исключением случаев аденокарциномы шейки матки).

Таблица 1. Стадирование рака шейки матки (по FIGO)

Стадия

Клинические данные

0

Рак in situ, интраэпителиальный рак

I

Рак, чётко ограниченный шейкой матки

Ia

Инвазивный рак обнаруживается только микроскопически. Все визуальные поражения, даже с поверхностной инвазией, относятся к стадии и b. Стромальная инвазия глубиной ≤ 5 мм и шириной ≤ 7 мм

Ia1

Стромальная инвазия ≤ 3 мм, глубиной и ≤ 7 мм шириной

Ia2

Стромальная инвазия ≥ 3 мм, но ≤ 5 мм глубиной и ≤ 7 мм шириной

Ib

Визуальное поражения, ограниченное шейкой, или микроскопические данные, больше, чем в стадии Iа

Ib1

Визуальное поражения ≤ 4 см

Ib2

Визуальное поражения ≥ 4 см

II

Рак распространяется за пределы шейки, но не доходит до стенки таза

IIa

Рак распространяется на влагалище, но не на её нижнюю 1/3

IIb

Инвазия в параметрии отсутствует

III

Инвазия в параметрии

IIIa

Рак распространяется на стенку таза. При ректальном исследовании отсутствует свободное от опухоли пространство между опухолью и стенкой таза, или опухоль распространяется на нижнюю 1/3 влагалища, или все случаи гидронефроза или нефункционирующем почки без другой причине

IIIb

Распространение на стенку таза отсутствует

IV

Распространение на стенку таза и/или гидронефроз или нефункционирующая почка Рак распространяется за пределы таза, или клиническое поражение слизистой оболочки мочевого пузыря или прямой кишки. Буллезный отёк не является признаком IV стадии заболевания

IVa

Рак распространяется на смежные органы

IVb

Рак распространяется на отдалённые органы (отдалённые метастазы)

 

Ранний рак шейки матки. При ранних стадиях рака шейки матки (стадия Iа - IIa,) лечение заключается в радикальной гистерэктомии (с двусторонней тазовой лимфаденэктомией) или лучевой терапии (табл. 2), что способствует низкой частоте рецидивов и выживанию больных, как в случае преинвазивного или микроинвазивного рака. Радикальная гистерэктомия включает удаление первичного рака и проксимальной части лимфатического дренажа шейки матки. Для достижения этой цели удалённый препарат должен содержать параметрии с обеих сторон, верхний купол влагалища, крестцово-маточные и кардинальные связки и локальный сосудистый комплекс. Оофорэктомия не является обязательной. Препарат удалённых лимфоузлов должен включать запирающие, внешние и внутренние (гипогастральные) и мочеточниковый лимфоузлы.

Осложнения радикальной гистерэктомии чаще всего включают дисфункцию мочевого пузыря вследствие нарушения чувствительности сенсорных и моторных нервов детрузора. Степень дисфункции коррелирует с объёмом диссекции тканей. Другими осложнениями являются кровотечение, инфекция, эмболия лёгочной артерии, образования лимфокист и, редко, образования мочеточниковый фистулы в результате деваскуляризации во время мобилизации мочеточников.

Таблица 2. Лечение рака шейки матки по стадиям

Стадия

Лечение

0-Ia1

Конусообразная биопсия шейки матки (скальпелем) или простая гистерэктомия

Ia2-IIa

Радикальная гистерэктомия или облучения

IIb-IV

Химиолучевая терапия*

Современные позиции по лечению рака шейки матки базируются на том положении, что первичное хирургическое лечение проводится только в тех случаях, когда опухоль может быть полностью удалена (то есть до стадии IIa,), а также при центральных рецидивах заболевания. Выживаемость больных после хирургического лечения эквивалентна выживаемости после химиолучевой терапии. Выбор метода лечения зависит также от возраста больных, принятия ими хирургического или лучевого лечения.

Преимущества хирургического лечения рака шейки матки:

  1. презервация яичников;
  2. возможность более оптимальной сексуальной функции;
  3. уменьшение случаев цистита и энтерита.

Но если интраоперационные данные свидетельствуют о том, что поражение не может быть удалено в пределах здоровых тканей, большинство специалистов рекомендуют отказаться от хирургии в пользу лучевой терапии.

Молодым пациенткам обычно выполняют хирургическое лечение для поддержания функции яичников, которая может быть уменьшена или исключена после лучевой терапии. Во многих современных клиниках проводится лапароскопическое лечение рака шейки матки, в том числе лапароскопическая тазовая и парааортальная лимфаденэктомия.

Лучевая терапия является показанной в следующих случаях:

  1. опухоль ограничена тазом, обычно в стадиях и Ib -III;
  2. локальное распространение болезни на стенки таза и лимфатические узлы;
  3. при ранних стадиях рака шейки матки у пациенток, которым не может быть выполнено хирургическое вмешательство;
  4. у пациенток старшего возраста, которые не заинтересованы в сохранении функции яичников и сексуальной функции;
  5. в качестве симптоматической терапии метастатических поражений или контроль кровотечений из центральной опухоли.

Лучевая терапия при лечении рака шейки матки обычно выполняется в два этапа.

Рак шейки маткиНа первом этапе выполняется внешнее тазовое облучение с целью уменьшения объёма опухоли и стерилизации региональных лимфоузлов.

На втором этапе выполняется брахитерапия (введение катетера через шейку в полость матки и облучение непосредственно опухолевой ткани через катетер).

Осложнения лучевой терапии обычно не являются тяжёлыми и включают диарею, радиационный цистит, кожную эритему. Отдалённые последствия включают бесплодие вследствие токсического воздействия на яичники, обструкцию тонкой кишки (при облучении парааортальных лимфоузлов), стриктуры толстой кишки, хронический энтерит и цистит, атрофию влагалища. Однако атрофию влагалища можно уменьшить путём регулярного использования дилататора.

Многочисленные исследования показывают, что выживаемость больных увеличивается при сочетании лучевой терапии с химиотерапией на основе цисплатина (химиотерапия используется как сенситизирующий агент). Введение цисплатина проводят 1 раз в неделю в течение 2-6 недель. К сожалению, плоскоклеточный рак шейки матки имеет низкую чувствительность к химиотерапии (10-25 % случаев).

Распространённый рак шейки матки. При более распространённых стадиях рака шейки матки (стадии IIb -IV), распространении опухоли на параметрии лечение заключается в комбинированной химиолучевой терапии (табл. 2). Внешнее и внутреннее (брахитерапия) облучения сочетают с химиотерапией на основе цисплатина. Целью комбинированной химиолучевой терапии является эрадикация локального поражения и предупреждения метастазирующей болезни. Такой совмещённый химиолучевой вид лечения способствует значительному продлению жизни без рецидивов болезни, чем применение одной лучевой терапии.

Рецидивирующий рак шейки матки. Если рецидивирующий рак шейки матки имеет место у пациенток, получавших только хирургическое лечение, им показана лучевая терапия. Если центральные рецидивы рака шейки матки имеют место у пациенток, получавших лучевую терапию, проводят хирургическое лечение в объёме экзентерации таза. Экзентерация таза заключается в удалении тазовых органов, включая все мюллеровы структуры, мочевой пузырь, дистальную часть мочеточников, прямую кишку, сигмовидной кишки, влагалище, клетчатку, связи таза и мышцы тазового дна. Выживаемость больных после экзентерации таза в течение 5 лет колеблется от 20 до 60 %.

Паллиативное лечение. Паллиативная лучевая терапия с внешним и внутренним облучением может быть использована с целью контроля кровотечений или уменьшение болевого синдрома. С целью паллиативного лечения может использоваться химиотерапия с цисплатином, а также экзентерация таза в случае возникновения послеоперационных фистул или кровотечений из опухоли. Пациенткам с рецидивами рака шейки матки после экзентерации таза можно рекомендовать химиотерапию, но частота смертности до 1 года превышает 90 %.

Таблица 3. Пятилетняя выживаемость больных на рак шейки матки

 Стадия

Пятилетняя выживаемость пациентов, %

I

II

III

IV

85–90

60–75

35–45

15–20

 

Лечение аденокарциномы шейки матки обычно проводится по тем же принципам, но имеет тенденцию к манифестации в более распространённых стадиях. При аденокарциноме шейки матки консервативное лечение стадии Iа не рекомендуется.

Прогноз. Выживаемость больных с раком шейки матки уменьшается в соответствии со стадией болезни (см. табл. 3).


Хочу рассказать Вам где наилучший ассортимент женских, мужских и детских вышиванок. Недавно сам искал где купить вышиванку, так експерты с Вишивка. Нет подсказали очень красивую рубашку. Если вы решили обновить гардироб, то вы можете с легкостью это сделать на Vushuvka.net.

Категории: Рак шейки матки