Послеоперационное ведение гинекологических больных


Ведение послеоперационного периода направлено на профилактику и своевременное выявление возможных осложнений.

В послеоперационную палату больных переводят только после восстановления у них адекватного дыхания, сознания, мышечного тонуса, рефлекторной активности, нормализации гемодинамики. В случае необходимости поддержания ИВЛ (искусственной вентиляции лёгких), а также в случаях тяжелого состояния больных переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Послеоперационная палата должна быть оснащена подводом кислорода, наркозной аппаратурой и набором лекарственных средств для оказания экстренной помощи (дыхательный аппарат, ларингоскоп, антидоты, миорелаксанты, одноразовые системы, кардиостимуляторы, дыхательные аналептики, инфузионные растворы и т. д.). Наблюдают за больным в течение послеоперационного периода хирург, делавший операцию, и анестезиолог.

Во время послеоперационного ведения больных следует учитывать их возраст, соматические заболевания, объем оперативного вмешательства, осложнения во время операции. Критическими являются первые 48-72 ч после операции.

Послеоперационное ведение гинекологических больныхБольную переводят на предварительно согретую функциональную кровать. В течение первых 6 ч после операции ежечасно измеряют артериальное давление, пульс и дыхание, состояние повязки, влагалищных выделений, наблюдают за симптомами  внутреннего и внешнего кровотечения, а также за опорожнением мочевого пузыря. При отсутствии самостоятельного опорожнения мочевого пузыря в течение первых 8-10 часов пытаются устранить задержку мочи медикаментозными и рефлекторными средствами (теплое судно, пуск струи воды) или выполняют катетеризацию.

При абдоминальных операциях сразу после операции на участок послеоперационной раны на 3-4 часа кладут груз для гемостаза и разгрузки передней брюшной стенки при рвоте или кашле. Для дополнительного гемостаза, уменьшения послеоперационного отека раны и анальгезии целесообразно применять дозированную локальную гипотермию (холод на участок послеоперационной раны по 30 минут через  каждые 1,5-2 часа в течение первых двух дней).

Ведение раннего послеоперационного периода предполагает адекватное обезболивание, поддержание нормального дыхания, инфузионную и антибактериальную терапию по показаниям, профилактику кровотечения и тромбоэмболии, устранения послеоперационных осложнений. Болевой синдром после операции негативно влияет на течение послеоперационного периода. Для обезболивания назначают анальгетики, при необходимости каждые 4-6 ч после операции (промедол, трамал, трамадол, реналган, баралгин и др.). Адекватное обезболивание позволяет больному глубоко дышать, проводить адекватную вентиляцию легких. На 2-3-и сутки введения анальгетиков, по возможности, ограничивают до однократного введения в сутки (на ночь).

Поведение пациентки в постели к концу первых суток должно быть активным. Поворачиваться на бок, сгибать ноги, делать глубокие вдохи и дыхательную гимнастику рекомендуют уже через 6-8 ч после операции для профилактики пневмонии. Чтобы предотвратить тромбоэмболические осложнения, рекомендуют рано вставать с постели в присутствии врача или медицинской сестры (если нет противопоказаний).

С целью профилактики легочных осложнений (послеоперационная пневмония) показаны, в случае необходимости, кислородная терапия, дренажное положение, стимуляция кашля; следует принимать муколитики, ставить банки кругами и горчичники на грудную клетку (утро - вечер). Следят за гигиеной больных (санация и туалет полости рта, наружных половых органов, гигиенические обтирания, профилактика пролежней).

В течение всего послеоперационного периода внимательно наблюдают за общим состоянием больного (температура тела, артериальное давление, частота пульса, дыхания), послеоперационной раной, выделениями из дренажей и катетеров, своевременным опорожнением мочевого пузыря и кишечника. Тщательно проводят пальпацию живота для определения наличия или отсутствия признаков раздражения брюшины, состояния кишечника. Осуществляют лабораторный контроль за состоянием основных жизненных функций организма.

В первые часы после операции больной смачивают губы влажной салфеткой, на вторые сутки питья жидкости не ограничивают (1,5-2 л). Рекомендуют кипяченую воду или чай без сахара с лимоном, настой шиповника без сахара, щелочные минеральные воды без газа.

Инфузионно-трансфузионную терапию проводят в течение первых дней после операции (объемом 2-2,5 л), в дальнейшем - по показаниям для коррекции гемодинамических нарушений, восстановления ОЦК (объёма циркулирующей крови), нормализации реологических свойств крови и её микроциркуляции, электролитного баланса и кислотно-основного состояния (кровь, плазма, альбумин, коллоидные и кристаллоидные растворы - раствор Рингера, Рингера - Локка, изотонический раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, лактасол, 4%-й раствор калия хлорида - 30-40 мл/кг массы тела). Характер и объем инфузионной терапии должны быть обусловлены основным заболеванием, особенностями оперативного вмешательства и возрастом больной. Суточный диурез при этом должен составлять 1200-1400 мл. Количество вводимой жидкости уменьшают вдвое, если у больной до операции наблюдались признаки сердечной недостаточности. Антибиотикотерапию назначают при наличии воспалительных процессов в полости малого таза, после травматичных операций, в случае повторных операций и высокого риска.

Для поддержания функции почек вводят 20-40% раствор глюкозы, осмотические диуретики (маннитол), салуретики (лазикс) функции печени - эссенциале, кокарбоксилазу; сердечно-сосудистой системы - строфантин, коргликон, эуфиллин, папаверин.

Послеоперационное ведение гинекологических больныхВ комплексе мер профилактики тромбоэмболических осложнений в ранний послеоперационный период наряду с достаточной гидратацией больной, активным ведением послеоперационного периода (активная и пассивная гимнастика, раннее вставание) показано применение, особенно в группе риска, прямых антикоагулянтов (гепарин по 5000 ЕД под кожу передней брюшной стенки три раза в день или низкомолекулярный гепарин (фраксипарин, фрагмин, клексан) или нефракционированный гепарин (кальципарин)) по одной инъекции в сутки.

Состояние кишечника нормализуется, как правило, на 2-3-и сутки после операции (нормализация перистальтики, самостоятельное отхождение газов); на 3-и сутки проводят очистительную или гипертоническую (100 мл) клизму.

Питание больных можно начинать после начала функционирования кишечника, как правило, со 2-го дня после операции (кефир, нежирный куриный бульон, уха, томатный сок, чай). С 3-го дня можно добавить отварное куриное мясо, яйцо, сваренное всмятку, протертый суп, печеные яблоки, сухари. В дальнейшем постепенно меню больных расширяют до обычного (привычного пациенту).

Ежедневно или через день меняют повязку на животе, а швы обрабатывают спиртом, раствором йода, спиртовым раствором бриллиантовым зеленым. На 7-8-й день снимают швы и проводят гинекологическое обследование. У больных с ожирением швы постепенно снимают через один, окончательно - на 9-10-е сутки.

После влагалищных операций больным необходимо соблюдать следующие правила: постельный режим, прием анальгетиков и антибиотиков (по показаниям), дыхательная гимнастика, регуляция функций кишечника и мочевого пузыря.

После операции прикладывают холод на область промежности в течение 1-1,5 часа. В случае набухания швов холод применяют в течение нескольких первых суток после операции, по 30 мин с интервалом 1,5-2 часа. Первые сутки после операции больной целесообразно оставлять ноги сведенными. Со второго дня позволяют сгибать их в коленных суставах, но не разводить: поворачиваться в постели на сторону со сведенными ногами. Вставать можно из положения на животе. Тампон из влагалища удаляют через 6-8 ч после операции.

После операций на мышцах тазового дна дефекацию задерживают в течении 3-5 суток. Задержка опорожнения кишок обеспечивается их тщательным очищением перед операцией и жидкой диетой в течение первых 5 дней после неё (несладкий чай, уха, соки). С 6-го дня пищевой рацион постепенно расширяют (протертые печеные фрукты, овощи, кисель, однодневный кефир) пища должна быть с низким содержанием клетчатки. Перед снятием швов внутрь назначают 30 г глицерина. Во время операций с пластикой мочевого пузыря целесообразно применять тонкий эластичный постоянный катетер, который вводится на 3-4 суток.

Мочевой пузырь промывают через катетер раз в сутки раствором фурацилина. Это значительно уменьшает частоту послеоперационного цистита и послеоперационной атонии мочевого пузыря.

Уход за послеоперационной раной на промежности выполняют открытым способом дважды в сутки. Влагалище промывают 0,1%-м раствором перманганата калия, раствором фурацилина. В течение минимум трех месяцев после операции пациенткам не позволяют поднимать тяжелые вещи (до 3 кг). Больные освобождаются от тяжелого физического труда до 6 мес.

Осложнения послеоперационного периода могут быть опасными для жизни больных и требуют немедленной диагностики и адекватного своевременного лечения. Различают ранние (в течение первых часов после операции) и поздние (на 2-8-е сутки) послеоперационные осложнения.

При задержке мочеиспускания необходимо определить ее причину (рефлекторная, психогенная). Отсутствие мочи при катетеризации мочевого пузыря свидетельствует об анурии (отсутствии выделения мочи), причины которой следует срочно выявить и устранить (не замеченные во время операции ранения мочевого пузыря или мочеточников, нарушения функции почек вследствие кровопотери, сепсиса, шока).

Частым осложнением послеоперационного периода является тошнота и рвота. В первые часы после операции тошнота может быть связана с введением обезболивающих средств. В таких случаях голову больного поворачивают в сторону, подставляют лоток с полотенцем. В связи с возможной аспирацией рвотных масс у больного во время рвоты постоянно должна быть медицинская сестра. Тошнота и рвота могут быть следствием ацидоза, начинающегося перитонита, атонии кишечника или обострением хронических заболеваний со стороны пищеварительной системы.

У многих гинекологических больных после полостных операций возникает парез кишечника. Гипотония кишечника связана со сниженной перистальтикой. Больным с парезом кишечника вводят газоотводную трубку, назначают сифонную или масляную клизму, ингибиторы холинэстераз (прозерин 0,05% - 1 мл в / м, церукал 1-2 мл внутримышечно, внутривенно вводят глюкозо-калиевую смесь, гипертонический раствор натрия хлорида (10-20 мл 10%-го раствора)). В случае гипотонии желудка его промывают с помощью назогастрального зонда.

Непроходимость кишечника является поздним (в отличие от пареза кишечника) и опасным для жизни осложнением. Больная жалуется на тошноту, рвоту, вздутие живота. Перистальтика громкая, слишком активна. На обзорной рентгенограмме брюшной полости наблюдаются воздушно-жидкостные уровни (чаши Клойбера) и расширенные петли кишечника проксимально от места обструкции. Лечение заключается в декомпрессии кишечника и инфузионной терапии растворами электролитов.

Серьезным, но редким, осложнением является эвентрация кишечника вследствие расхождения швов во всех слоях послеоперационной раны с развитием перитонита. Первым симптомом является внезапно проступающие на послеоперационной повязке серозные или гнойные выделения. Лечение заключается в релапаротомии, ревизии и туалете органов брюшной полости, наложении на все слои брюшной стенки вторичных швов.

Послеоперационные нарушения гемодинамики чаще обусловлены внутренним кровотечением вследствие недостаточной перевязки крупных сосудов. У больных наблюдается бледность кожи и видимых слизистых оболочек, снижение АД (артериального давления), частый и слабый пульс. В случае кровотечения из подкожного слоя повязка на ране брюшной стенки пропитывается кровью. Значительные длительные кровянистые выделения из влагалища также свидетельствуют о внутреннем кровотечении и требуют, как правило, проведения релапаротомии и перевязки сосудов, которые кровоточат. После прекращения кровотечения оперативным путем проводят интенсивную инфузионную терапию (полиглюкин, желатиноль, эритроцитная масса, свежо замороженная плазма, раствор Рингера, 0,9% раствор хлорида натрия). Объем введенных растворов должен превышать кровопотерю на 25-30%. Если объем кровопотери превышает 30% от ОЦК, кровь должна составлять 50% введенного объема растворов, если кровопотеря более 3 л - 75%. Около 500 мл перелитой крови способствует росту уровня гематокрита на 3-5%.

Важное значение для вывода больного из геморрагического шока имеет скорость введения растворов: если систолическое АД менее 60 мм рт. ст. - 100 мл/мин, при стабилизации АД выше 100 мм рт. ст. - 10-20 мл/мин. Инфузии проводят в 2-3 вены. Больным с нарушениями коагуляции рекомендуют вводить свежезамороженную плазму, криопреципитат и тромбоциты.

Для стабилизации АД применяют большие дозы глюкокортикоидов (гидрокортизон - 1000-1200 мг, преднизолон - 200 мг), дофамин (2-5 мкг/кг за 1 мин).  Для стимуляции диуреза, если введен большой объем растворов, назначают лазикс - 1 мг/кг (критический диурез - 30-50 мл/час свидетельствует о восстановлении нормального кровотока в органах).

Для улучшения реологических свойств крови, микроциркуляции на фоне восстановления ОЦК назначают реополиглюкин, реоборбилакт, дроперидол, аминазин, дипиридамол, трентал. С учетом показателей КОС (кислотно-основного состояния) крови корректируют метаболический ацидоз.

Гематома может развиваться достаточно быстро и прогрессировать до больших размеров, что приводит к развитию гиповолемического шока, особенно вследствие ее возникновения в ретроперитонеальном пространстве. Однако в большинстве случаев гематома развивается постепенно, ее давление на открытые сосуды часто является достаточным для их тампонирования вылитой кровью.

Клинические симптомы гематомы зависят от ее размеров и локализации. Чаще развивается подапоневротическая (подфасциальная) послеоперационная гематома. Больная, как правило, жалуется на боли в области послеоперационной раны, появляется субфебрильная температура. Гематома раны легко доступна для пальпации, в отличие от пристеночной гематомы таза (в этом случае используют ультразвуковое исследование, компьютерную томографию). Большие прогрессирующие гематомы приводят к анемизации больной.

Лечение больного с гематомой заключается в хирургическом прекращении кровотечения (релапаротомия, перевязка сосудов) и последующей заместительной инфузионной терапии (кровь, плазма и т. д.). В случае небольшой неинфицированной гематомы возможна консервативная терапия.

Осложнения со стороны легких могут быть представлены ателектазами, пневмонией, аспирационною пневмонией, тромбоэмболией легочной артерии.

Послеоперационное ведение гинекологических больныхАтелектаз легких возникает вследствие поверхностного дыхания и послеоперационной боли. Обычно это раннее осложнение (в течение первых 24 часов), характеризующееся субфебрильной температурой, ослаблением или исчезновением аускультативных дыхательных звуков над легкими, временами - инспираторными хрипами. Для профилактики ателектаза больным рекомендуют покашливать, глубоко дышать, принимать дренажное положение, рано вставать с кровати, проводить дыхательную гимнастику.

Аспирационный синдром (синдром Мендельсона) впервые был описан в 1946 г. акушером Куртисом Мендельсоном. Он связан с аспирацией содержимого желудка. Его клиническими симптомами обычно является отдышка, тахипноз, бронхоспазм, хрипы, тахикардия, цианоз и острая гипоксия.

Лечение заключается в искусственной вентиляции легких, введении больших доз глюкокортикоидов и антибиотиков.

Для профилактики этого осложнения назначают антациды и ингибиторы Н2-адренорецепторы желудка перед применением анестезии.

При развитии пневмонии состояние больных тяжелое: лихорадка, тахипноз, кашель. Учитывая большую роль полимикробных ассоциаций, назначают лечение цефалоспоринами II-III ряда или пенициллинами широкого спектра действия.

Риск эмболии легочной артерии возрастает у больных после операций на органах таза, вследствие длительной иммобилизации, ожирении, у пожилых людей. Классическая триада симптомов эмболии легочной артерии включает боль в грудной клетке, одышку и тахикардию. Наблюдается также кашель, плевральный выпот, лейкоцитоз, повышенная СОЭ (скорость оседания эротроцитов). Лечение заключается в гепаринотерапии (внутривенно дозой 1000 ЕД/ч) в течение 7 дней, после чего назначают непрямые коагулянты для поддержания уровня протромбина (50% нормальной величины) в течение 2-3 мес.

Инфекция раны является довольно частым осложнением, особенно у больных с ожирением (5-10% случаев после брюшной гистерэктомии). При наличии инфильтрата в области шва назначают лечение, направленное на ограждение и ликвидацию воспалительного процесса. На 3-5-е сутки после операции могут возникать симптомы нагноения послеоперационной раны (как правило, в области подкожной клетчатки, реже - под апоневрозом). Больные жалуются на пульсирующую боль в области послеоперационной раны, повышение температуры тела. Если нагноение образуется на этом участке, снимают швы, рану промывают 3% раствором перекиси водорода, накладывают повязку, смоченную гипертоническим раствором натрия хлорида, смазанную мазью Вишневского, назначают парентерально антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, метронидазол), учитывая полимикробные этиологии этих инфекций. Такие раны заживают вторичным натяжением.

Категории: Оперативная гинекология